Poslodavac

Adresa poslodavaca

PIB poslodavca

Ime i prezime zastupnika poslodavca

Ime i prezime ugovarača - izvršioca

Adresa ugovarača - izvršioca

Opstina ugovarača - izvršioca

Grad ugovarača - izvršioca

JMBG ugovarača - izvršioca

Broj pasosa za strane drzavljane

(ako je autor strani drzavljanin)

Broj racuna

Kod banke

ugovarač - izvršilac je penziono osiguran:

DA
NE

Osiguran je u fondu

zaposlenih
samostalnih
Vojvodina

................................. zaposlen

................................. nezaposlen

................................................................ prima nadoknadu

................................................................ ne prima nadoknadu

................................. penzioner

................................................................ iz radnog odnosa

................................................................ samostalnih delatnosti

................................................................ vojni

................................. sam sebi placa

................................. osnivac firme

Drugo

ugovarač - izvršilac je clan udruzenja i na taj nacin ostvartuje penziono osiguranje

(opciono)

ugovarač - izvršilac je strani drzavljanin

(opciono)

Dogovoreni NETO iznos

ili dogovoreni BRUTO iznos

Rok predaje

Rok placanja

Kontakt telefon ugovarača - izvršioca